Hormonální léčba karcinomu prostaty

Šéfredaktor Marc B. Garnick, MD, * diskutuje možnosti a spory

Androgeny, rodina mužských pohlavních hormonů, které obsahuje testosteron, funkce jako palivo pro růst - kvalitní, že vysvětluje jejich ústřední roli při normální vývoj a rakoviny prostaty. U dospívajících chlapců, androgeny nejen vyvolat sexuální vývoj, ale také přispět k hlubšímu hlasu, vousy, a zvýšení svalové síly a kostní hmoty. Když rakovina prostaty se vyvíjí, nicméně, tento androgen paliva přispívá k růstu nádoru a progresi.

O 90% až 95% androgenů jsou vyráběny ve varlatech, zatímco dalších 5% až 10% jsou produkovány v nadledvinách. Androgenu terapie, více obyčejně známý jako hormonální terapie, je jedním z nejsilnějších zbraní v boji proti rakovině prostaty, protože výrazně snižuje přívod paliva, který je krmení maligní růst. Hormonální terapie je nyní k dispozici cíl testosteronu produkce ve varlatech nebo činnosti androgenů v těle.

Nejprve vytvořil v roce 1940, na základě studií Dr. Charles Huggins a dalších výzkumníků na University of Chicago, hormonální terapie produkoval takové dramatické časné výsledky, které vyšetřovatelé mysleli, že našli způsob, jak léčit rakovinu prostaty. Bohužel, dlouhodobé klinické studie později ukázal, co dnes víme, že tomu tak je: rakovina prostaty Nakonec se stává rezistentní na androgen-deprivační terapie a postupuje.

Nevíme ještě, proč muži s rakovinou prostaty rozvíjet androgenní rezistenci, ale vedoucí teorie je, že nádory prostaty obsahují různé typy buněk, z nichž některé jsou rezistentní na hormonální léčbu. Nakonec, tyto odolné prostaty rakovinové buňky množí a zálohy onemocnění. Ale i když to není lék na rakovinu prostaty, hormonální terapie může udržet na uzdě let. Ve skutečnosti, jeden z mých pacientů je nyní na některé z hormonální terapie pro téměř 16 let.

Jakmile vyhrazena pouze jako léčba metastatického karcinomu prostaty, hormonální terapie je nyní také používá v mnoha jinými způsoby. A možnosti léky - jak z hlediska počtu léků dostupných a rozhodovat o načasování a trvání léčby - také se vyvinuly a lepší.

Tento článek slouží jako základní nátěr o hormonální léčbě rakoviny prostaty. To vysvětluje, kdy se v úvahu hormonální terapie, jaké jsou vaše možnosti jsou, pokud jde o drogy nebo kombinace léků, a to, co byste měli vědět o vedlejších účinků. Konečně, to zkoumá několik kontroverzí v současné době projednávána lékařských odborníků, a tam, kde stojím o těchto otázkách. Budoucí články ve výhledu se ponořit do některé z těchto otázek podrobněji. (Pokud byste se chtěli dozvědět více na vlastní pěst, naleznete v části "Historie a přehledy hormonální terapie.")

Kdy uvažovat o hormonální terapie

Hormonální terapie je možnost léčby pro muže s rakovinou prostaty v některé z následujících situací:

• když nádor metastasized za prostaty

• pokud je rakovina omezena na prostatu, ale hormonální terapie se používá ke zvýšení účinnosti radioterapie nebo zmenšit velikost nádoru před brachyterapii

• když PSA začne stoupat někdy od počátku léčby s chirurgií nebo radiační terapie, což naznačuje, rakoviny může opakovaly.

Ne všichni lékaři se shodují na tom, kdy použít hormonální terapie, nebo jak ji spravovat. Opravdu, je to oblast, která vyžaduje lékaře vykonávat tolik umění jako věda v klinické praxi. Také byste měli být vědomi toho, že nežádoucí účinky mohou být skličující, i když většina lidí snáší léčbu poměrně dobře. Budeme diskutovat o inovativní způsoby, jak se vypořádat s těmito vedlejšími účinky v budoucích otázkách výhledů. Pro tuto chvíli, být si vědom z nich (viz "Nežádoucí účinky hormonální terapie").

Systémová terapie pro metastatické onemocnění

Nejčastější použití hormonální terapie je dnes k léčbě rakoviny prostaty mužů, jejichž metastázuje do jiných částí těla. V případě rakoviny prostaty buňky uniknout prostaty, migrují nejprve do okolních struktur, jako jsou semenných váčků a lymfatických uzlin, a později do kostí, nebo zřídka, na jiných měkkých tkání.

Hormonální terapie je doporučena jako paliativní léčba, ke zmírnění příznaků, jako je bolest kostí. A když hormonální léčba není lék, v tom, že nelze vyloučit karcinom prostaty úplně, často prodlužuje životnost po mnoho let. Snížením hladiny testosteronu, hormonální terapie může zmenšit nádoru prostaty a jeho metastáz a zpomalit další progresi rakoviny tak dlouho, že někdy člověk s touto nemocí umírá něco jiného než rakovina prostaty.

Tradičně, lékaři se domnívali, že to bylo nejlepší, aby předepsat hormonální terapie, jakmile metastazujícího karcinomu prostaty je objeven, a doporučuje pacientům, aby i nadále hormonální terapie po zbytek jejich života. Ačkoliv tato strategie rozšířena životy mnoha lidí, obavy o kvalitu životností otázek vyvolal řadu studií, ve kterém se vědci snažili zjistit, zda lidé s metastazujícím onemocněním, které bylo zjistitelné jen v lymfatických uzlinách nebo v kostní skeny - ale to ještě není vyvolává příznaky - mohla oddálit hormonální terapie. Například, pokud muž měl jen jednu nebo dvě kostní léze, ale žádná bolest a žádné riziko míchy, byl tam nějaký přínos čekat, až se skutečně zažil bolest z rakoviny před zahájením léčby?

Většina studií, které se dívali na tuto otázku, ale dospěl k závěru, že zahájení hormonální terapie na začátku, hned po objevení metastáz, dosáhnout lepších výsledků, a to i u mužů, jejichž onemocnění se šíří pouze do lymfatických uzlin. Například, jedna malá, ale často-citoval studii, publikoval v roce 1999 v New England Journal of Medicine, zjistil, že 77% mužů, kteří měli rakovinu prostaty u metastáz do lymfatických uzlin a rozhodl se podstoupit hormonální terapie byla stále naživu a neměl recidivující onemocnění zhruba o sedm let později, ve srovnání s pouze 18% mužů, kteří se rozhodli vzdát hormonální léčbu, dokud šíření rakoviny do kostí a plic. Novější analýza stejné skupiny vědců zjistil, že tyto trendy v držení až v průběhu času (viz tabulka 4).

Jiné studie ukázaly, že zahájení hormonální terapie na počátku zvyšuje dobu přežití, zpomaluje progresi rakoviny a výsledky ve zlepšení kvality života. Nicméně, v přezkumu čtyřech studiích zahrnujících 2167 mužů s metastatickým karcinomem prostaty, Cochrane Collaboration (prestižní mezinárodní organizace známá pro své nezávislé analýzy), dospěl k závěru, že časná hormonální terapie nabídla jen malou celkové přežití výhodu odložené léčby, a varoval, že další výzkum v otázce je třeba udělat.

I když debata o této otázce stále ve většině případů radím svým pacientům s metastazujícím onemocněním zahájit hormonální léčbu včas. To je důležité zejména pro někoho, kdo s páteří metastáz, protože zlomenina kosti nebo rozšíření rakoviny do míchy oblasti by mohly vést k omezenou schopností pohybu a dokonce ochrnutí. Naštěstí, to je vzácná událost. (Další informace o výzkumu v této oblasti, najdete v části "Hormonální substituční terapie:. Okamžité proti zpoždění")

Neoadjuvantní a adjuvantní hormonální terapie pro včasné-fázi nebo regionální úrovni pokročilého onemocnění

Hormonální terapie je někdy uveden ve spojení s konečnou léčbou rakoviny prostaty, jako je radiační terapie, s cílem zlepšit výsledky v oblasti zdraví. Pokud je hormonální léčba uveden v předstihu primární léčby, to je známé jako neoadjuvantní terapie, kdy je to vzhledem k průběhu nebo po primární léčbě, to je známé jako adjuvantní terapie.

V kombinaci s radioterapií. Řada studií ukázala, že lidé s časným stadiem karcinomu prostaty jsou více pravděpodobné, že bude vyléčen, když je hormonální léčba podán v kombinaci s radiační terapií (viz tabulka 5 na základě výsledků jedné studie). I když je nemoc regionálně pokročilé, což znamená, že pokročila do tkáně v bezprostředním okolí prostatu, neoadjuvantní hormonální terapie snižuje riziko progrese a relapsu (viz "Evidence pro kombinování hormonální terapie a léčba zářením").

I když nechápu tento jev zcela, studie na zvířatech naznačují, že dávka záření je účinnější na zabíjení nádorových buněk, pokud je podáván v nastavení androgenní deprivace. Jedna přední teorie o tom, proč se to stane, je, že kombinace radioterapie a hormonální terapie nějakým způsobem aktivuje imunitní systém tak, aby imunitní systém buňky napadají a ničí rakovinné buňky.

Hormonální terapie může být také použita pro kdekoli tři-šestměsíc před brachyterapii, kdy člověk je prostata je velký, obvykle definován jako větší než 50 gramů. V této situaci, neoadjuvantní hormonální terapie se používá ke zmenšení prostaty pro lepší implantace radioaktivních semen tak, aby správná dávka záření může být podávána.

V kombinaci s radikální prostatektomie. Výsledky kombinovat hormonální terapii a chirurgii byly smíšené. Na jedné straně, neoadjuvantní hormonální terapie je účinná při "down-staging" nemoc před operací pomocí smršťování primární nádor a vymýcení mikrometastáz. Krátkodobé studie byly povzbudivé a ukazují, že neoadjuvantní hormonální terapie snižuje riziko najít pozitivní rozpětí v excidované tkáni. Na druhé straně, dlouhodobé studie ukazují, že neoadjuvantní hormonální terapie se nevztahuje čas biochemické recidivy nebo zlepšení přežití. (Pro příklady studií, viz "Důkazy o hormonální terapii a prostatektomie.")

Sekundární léčba po relapsu

Hormonální terapie může být také použita jako sekundární nebo "záchranné" zpracování, při němž hladina PSA vzrostou po počáteční léčbě rakoviny prostaty, což znamená, že rakovina se vrátil. Tato situace, známé jako biochemické recidivy, byla projednána na délku ve svazku 1, číslo 2 z výhledu, takže nebudeme opakovat zde. Mezi klíčové body, mějte na paměti, je, že hormonální léčba je nejčastěji používán jako léčba záchranné když PSA zdvojnásobit čas je kratší než šest měsíců, což znamená, že rakovina je agresivní nebo již metastasized.

Volby v hormonální terapii

Hladina testosteronu v těle může být snížena buď chirurgicky nebo pomocí léků. Chirurgická možností je kastrace, dosaženo tím, že odstraní varlata během dvoustranné orchiektomie. Jakmile je jediná možnost, to má protože been nahrazený léky, které snižují hladinu testosteronu u částek dosažených operaci.

U mužů, normální hladiny testosteronu v rozmezí od 300 do 1000 ng / dl. FDA vyžaduje, aby každý nový lék užívaný při hormonální terapii karcinomu prostaty nižší hladiny testosteronu až 50 ng / dl nebo méně. Ve své praxi jsem se obvykle snaží nižších úrovních ještě dál, až 20 ng / dl.

Orchiectomy

Protože více než 90% androgenů jsou vyráběny ve varlatech, bilaterální orchiectomy významně snižuje hladinu testosteronu v těle. Operaci lze provést ambulantně. Chirurg otevře šourek, a pak se odstraní varlata, při zachování cévy a nervy. Pokud člověk má obavy o tom, jak bude jeho genitálie vypadat po operaci, je možné mít chirurg vložky solné implantáty v šourku, který bude vypadat a cítit se jako varlata. Často, když chámovodu je stále přítomen, stejně jako některé okolní testikulární struktury, čímž se zabrání vzhled "prázdného šourku."

Ačkoli je relativně jednoduchá operace, mnoho lidí zjistí, že psychologicky zničující ztratit své varlata - az tohoto důvodu sám rozhodnout proti němu. Dalším faktorem ke zvážení je, že na rozdíl od voleb léky, orchiectomy je trvalé. Někteří lidé i nadále tuto možnost, nicméně, protože to stále nejefektivnější způsob, jak snížit hladinu testosteronu, a to eliminuje výdaje na léky a více návštěv na monitoru ing nežádoucích účinků, které by byly potřeba k dosažení stejných výsledků. Možnost orchiektomií je také někdy u starších mužů, kteří nemohou snadno navštívit lékaře pro vstřikovaného léky, nebo kteří nemohou riskovat, že kardiovaskulární nežádoucí účinky diethylstilbestrolu (DES).

LHRH agonisté

Luteinizační hormon uvolňující hormon (LHRH) je vylučován hypothalamus, zaslání prvního chemického signálu jsou nezbytné pro produkci testosteronu (viz obrázek 3). LHRH agonisté patří mezi nejoblíbenější volby pro hormonální terapii u rakoviny prostaty. Tyto léky pracují centrálně, v mozku. (Vzhledem k tomu, LHRH je někdy nazýván GnRH, nebo gonadotropin-uvolňující hormon, tyto léky jsou někdy označovány jako agonisty GnRH.)

LHRH agonisté, jsou uvedeny v tabulce 6.. Protože tyto léky jsou peptidy, které by byly v členění v trávicím systému, pokud užívá ústy, nemohou být uvedeny ve formě tablet. Místo toho, LHRH agonisté jsou injekčně do svalu nebo tukové tkáně pod kůží. První LHRH agonisté se self-injekcí denně u pacientů, stejně jako inzulín. Avšak dnes "depotní" prostředky jsou k dispozici, které mohou být implantovány pod kůži poskytnout prodloužené uvolňování léku. Takové depotní formulace může být kdekoli od jednou za čtyři týdny, jednou za rok.

LHRH agonisté jsou populární, protože nezpůsobují tolik kardiovaskulární problémy a jiné nežádoucí účinky, jako DES dělá. Dokonce tak, výzkum ukazuje, že používání těchto léků může zvýšit hladinu celkového cholesterolu a triglyceridů, stejně jako hladina cukru v krvi a riziko vzniku cukrovky, z nichž všechny mohou zvýšit riziko srdečního infarktu (viz "Kardiovaskulární riziko"). Aby bylo zajištěno, že si můžete vzít tyto léky bezpečně, bude lékař měřit hladinu cukru v krvi a cholesterolu v krvi hladinu, a může doporučit cvičení zátěžový test, který určí vaše celkové zdraví srdce.

LHRH agonisté také dražší než DES a vyžadují častější návštěvy lékaře. Ještě důležitější je, LHRH agonisté způsobit dočasné nárůst testosteronu, obvykle trvá asi tři týdny až měsíc, což růst rakoviny prostaty paliva. Přestože rakovina bude vracet se, jakmile přepětí končí a hladina testosteronu klesnou, LHRH agonisté jsou obvykle uvedeny ve spojení s anti-androgenů - a to zejména u mužů, jejichž onemocnění metastazující do páteře, aby se zabránilo ochrnutí.

Testosteronu nárůst je způsoben tím, jak tyto léky působí na LHRH receptory. Jak je uvedeno na obr. 3, LHRH receptor obvykle dostává jen pulzující zásahy LHRH. Ale Syntetická verze tohoto hormonu použité v lékových forem zůstává "připojen" na receptor, tak, že nelze vypnout. Je to jako opouštět toustovač do polohy "ON" trvale: Zpočátku budete generovat hodně tepla, ale nakonec se spálit cívky. Stejně tak tím, že LHRH agonisté, muži nastartovat výrobní systém testosteronu a nakonec nosit ven. (Tento dočasný nárůst je skutečně oceňují odborníci plodnosti, kteří užívají tyto léky dnes pro oplodnění in vitro).

Antagonisty GnRH

Nový typ léku, ABARELIX (Plenaxis), získal schválení FDA v roce 2003, ale z obchodních důvodů se v současné době nejsou podporovány nebo jsou k dispozici na nových pacientů v Evropě. Nicméně, lék nedávno získala povolení regulačních orgánů v Německu, tak, že to může být k dispozici v Evropě do konce roku 2007.

Abarelix je antagonista GnRH, který se zaměřuje na receptory v hypofýze a vypne je z bez povinné počáteční stimulační vlastnosti agonistů. Jako takový, to zabraňuje spuštění testosteronu nárůst vytvořený LHRH agonisty. (Pro více informací o tomto léku naleznete v části "Výzkum na ABARELIX.")

Tento lék je vstřikován do hýžďového svalu jednou za dva týdny po dobu prvního měsíce, pak poté jednou za čtyři týdny. Vzhledem k tomu, že je malá šance, že muži dostávají ABARELIX může vyvolat alergickou reakci, což způsobuje nízký krevní tlak a mdloby, pacienti musí zůstat v kanceláři lékaře po dobu 30 minut po aplikaci injekce, aby zajistila, že nedojde takové reakce, nebo pokud to však mohou být léčeny.

Anti-androgeny

Orchidektomie, DES, LHRH agonisté, a GnRH antagonista všechny práce tím, že vypne produkci testosteronu ve varlatech., Ale o 5% až 10% mužských hormonů jsou vyráběny v nadledvinkách. Tyto androgeny, které jsou úzce spojené s testosteronem, lze také převést na DHT a podporovat růst rakoviny prostaty.

Vzhledem k tomu, anti-androgeny cílové receptory na buněčné úrovni, spíše než v mozku, které jsou klasifikovány jako periferně působící léky. Tato třída zahrnuje flutamid (Eulexin), bicalutamidu (přípravku Casodex), a nilutamid (Nilandron). Droga se nejčastěji používá bikalutamid, která se podává jednou denně, a je méně pravděpodobné, než ostatní způsobit průjem.

Anti-androgeny jsou často uvedeny v kombinaci s LHRH agonisty, aby bylo možné čelit účinky testosteronu nárůstu popsané výše. Ale toto použití je sporné (viz "kombinovaná androgenní blokády: Pro a proti" níže). Anti-androgeny mohou být rovněž stanoveny v případě, orchidektomie nebo LHRH agonistů je schopen udržet hladinu testosteronu na dostatečně nízké úrovni.

Estrogen

Diethylstilbestrol byl první typ použitého léčiva v hormonální léčbě rakoviny prostaty, a to stále ve velmi omezené použití dnes - i když se změnami dávkování, a to jako první volby. DES je syntetická forma ženský hormon estrogen. Je účinný při snižování hladiny testosteronu, protože to snižuje sekreci LHRH z hypotalamu (viz obr. 3).

Bohužel, při středně vysokých dávkách, jako je 5 mg denně, DES způsobuje významné kardiovaskulární problémy a zvyšuje riziko vzniku infarktu. Pro snížení tohoto rizika, lékaři mohou pokusit snížit dávku na 1 mg za den, ale to způsobuje další problém: Při této dávce, hladina testosteronu se často začnou růst po 6 až 12 měsících léčby. V současné době, DES se podává v dávce 3 mg na den.

Tento lék je předepsán pro muže, kteří ocení pohodlí s levnou drogu jednou denně. Někteří lékaři doporučují užívat dítě aspirin jednou denně ke snížení rizika kardiovaskulárních problémů, ale žádné studie nebyly provedeny poskytnout důkaz, že to funguje. Na druhé straně, lidé mají možnosti pro práci s jiným obvyklým vedlejším účinkem DES, gynekomastie.

Kontroverze v hormonální terapii

Používání hormonální terapie vyžaduje tolik umění jako věda. Lékaři nemusí vždy souhlasit o tom, kdy je nejlepší začít s léčbou, ať už to musí být kontinuální, nebo může být zastaven a začal znovu pravidelně, a zda monoterapie nebo kombinovaná léčba je nejlepší. Zde jsou nejpalčivější problémy, jaké studie říkají - a to, co věřím, a následovat své vlastní praxi.

Zahájení léčby

Už jsme se vztahovalo na dlouhodobou debatu o tom, zda zahájit hormonální léčbu dříve nebo později po objevení metastáz. Vzhledem k tomu, používání hormonální terapie rozšířila i na jiné situace, otázky o tom, kdy zahájit léčbu může také přijít.

Pro použití jako neoadjuvantní a adjuvantní léčby. Váš lékař může doporučit hormonální léčbu před, v průběhu a po ukončení léčby zářením. Několik rad, existují o tom, kdy přesně k zahájení hormonální terapie a jak dlouho v něm pokračovat. Možnosti je mnoho, a studie nemůže pokrýt všechny situace. Ty by mohly mít

• dva měsíce hormonální terapie, a následně dvou měsících léčby záření v kombinaci s hormonální terapie, tedy celkem čtyři měsíce

• dva měsíce hormonální terapie, dvou měsíců od hormonální léčby a radiační léčby, následované o dva měsíce hormonální terapie, tedy celkem šest měsíců

• současné ozařování a hormonální léčba po dobu dvou měsíců, pak hormonální terapie pro celkem tři roky.

To je oblast, kde umění a věda medicíny přicházejí do hry. I zvolit libovolnou pacienta s komponenty Gleason 4, nebo hmatné onemocnění při fyzikálním vyšetření, který je kandidátem na ozařování. I předepsat hormonální terapie, dokud PSA dosáhne svého nejnižšího bodu (nadir), a že nadir je udržována po dobu jednoho měsíce. To obvykle trvá dva až čtyři měsíce, dosáhnout dna. Poté pacient podstoupí ozařování, zatímco pokračuje hormonální terapie. Jak dlouho hormonální léčba pokračuje i po ukončení ozařování závisí na rizikovém profilu muže. I léčbě některých mužů v celkové délce 6 měsíců, zatímco jiní mohou být léčeni po dobu 9 měsíců v roce, nebo 18 měsíců.

Pro stoupající PSA. Jak je uvedeno ve svazku 1, číslo 2 z výhledu, když PSA stoupá po zahájení léčby a doba zdvojnásobení je kratší než šest měsíců, Váš lékař bude pravděpodobně doporučí plný průběh hormonální terapie, která může zpomalit progresi metastáz do kosti. Pokud PSA zdvojnásobení doby naznačuje, že rakovina není agresivní, nicméně, a chcete zůstat sexuálně aktivní, a vyhnout se další nežádoucí účinky, které pak oddálení hormonální terapie při sledování PSA může být způsob, jak jít.

Přerušované nebo kontinuální terapie

Poté, co je předepsáno, hormonální terapie, aby i nadále po celý život, ale vědci jsou nyní přehodnocení této strategie, a zkoumá, zda hormonální terapie může být užíván nepravidelně, s tzv. dovolenou z léčby. Míní se, že to může pomoci nejen obnovit kvalitu života - jako je například vrácení libido a sexuální zdraví -, ale také zpoždění hormon odpor, který se nakonec se vyvíjí u mužů užívajících hormonální terapie.

Klinické studie hodnotící, zda intermitentní terapie je stejně účinná nebo účinnější než kontinuální terapie jsou nyní v plném proudu, takže je příliš brzy na to říci s jistotou.

Kombinované androgenní blokáda

Kombinované androgenní blokáda - také známý jako maximální androgenní blokády nebo celkové androgenní blokády - zahrnuje souběžné užívání léku, který působí centrálně na mozku (LHRH agonisty nebo antagonisty GnRH), a další, které působí periferně na úrovni buněk prostaty (anti- androgen). Tímto způsobem blokovat veškerou aktivitu androgenů - nejen produkci testosteronu, ale také svou činnost v prostatě sám. Teoreticky by to mělo provést hormonální terapie ještě účinnější. Ale v kombinaci androgenní blokáda je sporný.

Jedna velká kontrolovaná studie, publikovaná v New England Journal of Medicine, uvádějí, že kombinovaná androgenní blokáda (v tomto případě LHRH agonistou leuprolidu v kombinaci s anti-androgenní flutamidem) nabídla zhruba přežití výhodu o 25% oproti monoterapii (samotný leuprolid). Ale větší follow-up studie, která zahrnovala operaci (místo leuprolidu), nenašel žádnou výhodu přežití s ​​přidáním anti-androgenů. Tato studie - což samo o sobě vyvolal nějakou polemiku - srovnání bilaterální orchiektomii sám s orchiektomií v kombinaci s flutamidem. (Pro více informací o těchto studií, naleznete v části "Kombinovaná androgenní blokády:. Pro a kon")

Dvě velké metaanalýzy, že hodnocené mnoho studií srovnávající kombinované androgenní blokády na monoterapii (pomocí sám buď operaci, nebo sám LHRH agonisty), dospěl k závěru, že kombinace nabídla jen malou přežití výhodu - a dokonce, že nález byl v rozporu mezi dvěma analýzami. Jedna analýza, která přezkoumala 27 randomizovaných studií zahrnující 8275 mužů, odhaduje se, že v kombinaci androgenní blokáda zlepšení pětiletého přežití pouze o 2% až 3%, nejvýše. (Další informace naleznete v části ". Analýza studie") se však výhoda "pouze" 2% až 3%, při aplikaci na tisíc mužů, kteří podstoupili léčbu, se promítá do stovky životů rozšířené - zřejmě důležitým přínosem pro muže kteří získají měsíce a dokonce i roky života jako výsledek. To je důvod, proč jsem použít kombinovanou terapii pro všechny z mých pacientů, kteří podstoupí hormonální léčbu (viz "Co já doporučuji," níže).

Většina lékaři předepisují anti-androgenní trochu dříve, než začne LHRH agonisty léčby a pak v ní pokračovat na další měsíc později. V tomto smyslu, anti-androgeny zvrátit počáteční testosteronu nárůst, ale pak se zastavil, když nárůst už není problém. To, co mnozí lékaři nevědí, je to, že skutečné hladiny testosteronu během prvního měsíce kombinované androgenní blokády se neliší, zda anti-androgen se používá, nebo ne. Potenciální přínos anti-androgenu je blokovat účinky cirkulujícího testosteronu na úrovni buňky prostaty.

Co doporučuji. Když to jde proti konvenční moudrosti, jsem celkem věřící v kombinované androgenní blokády. To je založeno na oba mé čtení z klíčových studií a mé zkušenosti v léčení pacientů. Vezměte si například, studie 1989 zveřejněny v časopise New England Journal of Medicine (viz "Kombinovaná androgenní blokáda: Pro"). Kombinace leuprolid s flutamidem dal mužů se nejvíce pokročilým karcinomem prostaty dalších sedm měsíců, než žít v průměru, výhoda byla téměř dva roky u pacientů s méně pokročilým metastazujícím onemocněním. Potenciální sedm-měsíc nebo dva-leté přežití hrana nemusí zdát ohromující výzkumník, ale to může být velmi významné pro člověka postiženého a jeho rodinu! To je také důvod, proč jsem strávil velkou část svého profesního života vyvíjí GnRH antagonista, který může jednat bez požadavku na anti-androgenů.

Tak jsem tendenci používat anti-androgeny značně. Já jen zřídka, pokud vůbec, dát pacientovi na LHRH monoterapii. Ale nemyslím si, používat kombinované androgenní blokády na delší dobu, protože to způsobuje další problém. Máte-li blokovat DHT androgenní receptor příliš dlouho s anti-androgeny, něco známého jako syndrom anti-androgen odstoupení dojde. To je paradoxní situace, ve které se anti-androgeny působí jako agonista - stimuluje receptory - spíše než jako antagonista, který blokuje je. Hladiny PSA stoupá, a hormonální terapie přestane pracovat.

Naštěstí stále existují možnosti, kdy dojde k syndromu vysazení anti-androgenu. První věc, kterou udělat, je ukončit antiandrogenní léky. Receptory jsou již stimulována, a asi 25% až 30% lidí, kteří budou reagovat na druhou nohu hormonální terapie LHRH agonistů.