Aktuální myšlení o nejlepší způsob, jak zvládnout tuto kritickou fázi.
Schizofrenie je obvykle diagnostikována poprvé po epizodě plnohodnotné psychózy. Konsensus je rostoucí, že tento první psychotická epizoda představuje kritické období pro léčbu schizofrenie. To nabízí jedinečnou příležitost k vybudování terapeutické aliance mezi pacientem a lékařem, dostat léčbu "právo" napoprvé, a dělat vše pro to, aby zlepšení dlouhodobých výsledků.
Dosavadní poznatky naznačují, že multimodální léčba u pacientů s první epizodou schizofrenie, ideálně prostřednictvím integrovaných programů, které kombinují léky, individuální a skupinové terapie, a asertivní komunitní léčba, je více pravděpodobné, poskytnout úlevu od příznaků a zlepšení šance na zachování zdravé fungovat v dlouhodobém horizontu.
Uznávajíce, že je nemoc včas a léčení je stále značný a matoucí výzvou. Jedna analýza několika studií zjistila, že v průměru devět měsíců, uplynuly mezi začátkem psychózy a léčby, i když zpoždění může trvat tak dlouho, jak dva roky. Jiné výzkumy naznačují, že zpoždění léčby může být i delší.
Shrnutí body
|
Doba trvání neléčené psychózy
Zpoždění v diagnostice a léčbě dojít z mnoha důvodů. Pacienti a rodinní příslušníci nemusí rozpoznat jemné příznaky, nebo mohou atribut abnormální myšlenky a chování na zneužívání návykových látek, stresu, nebo jiných faktorů. Stigma, nedostatek zdravotního pojištění, nebo jiné překážky, které brání přístupu k lékařské péči, může také hrát roli. Zpoždění léčby může dojít i po pacienti podstoupit lékařské vyšetření, protože řada onemocnění může způsobit psychózu, a je třeba prozkoumat - včetně poranění hlavy, intoxikace alkoholem nebo látky, HIV infekcí nebo AIDS, a afektivních poruch.
Ať už je důvodem zpoždění, jak dlouho psychóza jde nezpracovaný předpovídá nejen počáteční reakce na léčbu u lidí se schizofrenií, ale může také ovlivnit dlouhodobé výsledky. Meta-analýza 43 studií, například, dospěl k závěru, že čím méně času psychóza jde nezpracovaný, tím větší je pravděpodobnost, že antipsychotika by produkovat odezvu, včetně osvobození od pozitivních příznaků, jako jsou halucinace a negativních příznaků, jako je sociální stažení.
Jako Dr. Peter Weiden z University of Illinois Medical Center poukazuje na to, pojem "první epizoda" je zavádějící, dává přednost "první klinický obraz." Většina lidí s onemocněním byli nemocní delší dobu, protože psychotické příznaky se obvykle objevují pozdě v procesu schizofrenie onemocnění. Jiné méně dramatické změny, jako jsou problémy s pozorností, sociální stažení, a fyzické nemotornost obvykle dochází z první období známé jako prodromu.
Neuroimaging studie naznačují, že lidé s první epizodou schizofrenie již mají menší objem mozku než zdravých lidí, a že ztráta mozkové tkáně postupuje dále v prvním roce a půl po stanovení diagnózy. Vzhledem k tomu, ztráta takové mozkové tkáně je spojena s horšími výsledky v dlouhodobém horizontu, tyto studie naznačují, že zásah na začátku může být kritické, říká Dr. Robert McCarley, psychiatr na VA Boston systému zdravotnictví a členem redakční rady Harvard Mental Health Letter. Doufám, že brzy léky a psychosociální léčba může pomoci zpomalit progresi onemocnění, ačkoli není tam žádný důkaz ještě, a zůstává mnoho otázek.
Příležitosti nízkou dávkou
Vzhledem k tomu, psychóza může být děsivé, lidé často nechápou, co se s nimi děje, a léčba se může zdát, donucovací a matoucí. Ideální v léčbě první epizody schizofrenie není jen dostat psychotické příznaky pod kontrolou, ale to takovým způsobem, že staví terapeutické spojenectví. To znamená, že předepsání léků v dávce dostatečné pro zmírnění psychotické symptomy, zatímco minimalizuje vedlejší účinky a poskytuje odpovídající emocionální podporu tak, že pacient je motivován, jak je to možné pokračovat v léčbě po symptomy ustoupí.
Studie ukazují, že většina antipsychotik první a druhé generace jsou stejně účinné při zmírnění psychotických symptomů u pacientů s první epizodou. Evropská psychiatrická asociace a další odborníci, nicméně doporučujeme používat novější "atypické" antipsychotika při léčbě první epizody u pacientů-hlavně proto, že produkují méně neuroleptické vedlejší účinky, jako je tardivní dyskineze (mimovolní, opakující se pohyby). Tyto léky druhé generace mohou také chránit proti mozkové tkáně ztrátou, ačkoli důkaz je méně jasná v tomto bodě.
Ačkoli klozapin (Clozaril) je nejúčinnější druhé generace lék pro zmírnění psychózu, konsensus je, že by neměl být používán v první epizodou schizofrenie, protože jeho vedlejších účinků profilu. Například, to je více pravděpodobné než jiné léky druhé generace způsobují zvýšení hmotnosti, diabetes, a jiné zdravotní problémy.
Někteří odborníci se domnívají, že lék dávka je ve skutečnosti mnohem důležitější než výběr léku. Ať už se používají antipsychotika první nebo druhé generace, dávka potřebná k léčbě pacientů s první epizodou s schizofrenie je obvykle o polovinu předepsané když nemoc stává chronickou. Předepisování vyšších dávek u pacientů s první epizodou je účinnější, a to pouze zvyšuje pravděpodobnost výskytu nežádoucích účinků.
Nově diagnostikovaných pacientů tvoří postoje k léčbě drogové závislosti v úvodní fázi léčby. Nadměrné dávky antipsychotika-a vyhnout špatné zkušenosti z nepříjemné vedlejší účinky, může odradit pacienta z pokračující léčby.
Uvedení teorie k testu
Evropská První epizoda schizofrenie Trial (EUFEST), velká studie této populace, randomizováno 498 pacientů do 12 měsíců léčby otevřených buď s nízkými dávkami haloperidolu (Haldol), nebo jeden ze čtyř antipsychotik druhé generace: olanzapin (Zyprexa), quetiapin (Seroquel), ziprasidon (Geodon), nebo amisulprid (Amisulprid, který není schválen pro použití v Evropě). Všech pět drogy vyrábějí v podobných (zhruba 60%), snížení pozitivních a negativních Syndrom Scale (PANSS), míra účinnosti v léčbě psychózy. Pacienti byli méně pravděpodobné, že přestat užívat léky druhé generace: 72% přestal brát haloperidol, výrazně více než 40% těch, kteří přestali užívat Amisulprid, 33%, který se zastavil olanzapin, 53%, který se zastavil quetiapin, a 45%, který zastavil ziprasidon.
Další velká studie, Porovnání atypika v první epizodě Psychóza (CAFE) soudu, randomizováno 400 pacientů do 12 měsíců dvojitě zaslepené léčby se třemi druhé generace léků: olanzapinu, quetiapinu, nebo risperidon (Risperdal). Všechny drogy vyrábějí podobné snížení ve PANSS skóre. Avšak v této studii, asi 70% pacientů skončila ošetření konce roku-drop-out podobné míře, že pro haloperidol v EUFEST studii. Vědci také poznamenat, jak je všeobecně známo, že některé léky druhé generace mají tendenci způsobit zvýšení tělesné hmotnosti a zvyšují riziko vzniku cukrovky a srdečních chorob.
Neuroimaging studie u lidí a zvířat zvýšit možnost, že léčiva druhé generace mohou chránit mozkové tkáně ve srovnání s léky první generace. Například, randomizovaná, dvojitě zaslepená studie, která sledovala 262 pacientů s první epizodou pro prvních dvou letech léčby a zahrnuté MRI skenování mozku zjistili, že u pacientů léčených haloperidolem ztratil značné množství mozkové tkáně, zatímco u pacientů léčených olanzapinem ne. Studie na zvířatech ukazují, že v mnoha různými způsoby, může zvýšit atypika faktory, které zlepšují růst nervů a snížení rizika smrti nervových buněk. Nicméně, to je stále nejasné, zda léky druhé generace trvale poskytovat neuroprotektivní výhody u lidí.
Zlepšení léky dodržování
Pokračování léky dodržování je zdaleka nejsilnějším prediktorem klinického trvalou remisí a stability. Pouze 25% pacientů s první epizodou bude i nadále trvat antipsychotika trvale po dobu jednoho roku po zahájení léčby. Téměř všichni nakonec zastavit jejich léky.
Hlavním problémem je absence vhledu. Více než 50% pacientů s první epizodou bude popírat, že mají duševní nemoc, jakmile jejich počáteční psychóza odezní. Mnoho přestat užívat své léky.
Někteří lékaři mylně domnívají, že status první epizoda snižuje riziko relapsu pacienti by měli přestat užívat léky. Ve skutečnosti, relapsů u této populace téměř neliší od míry recidivy u chronicky nemocných pacientů. Jedna studie sledovala pacienty s první epizodou, kteří dostávali udržovací lékové terapie po dobu alespoň jednoho roku a pak přestal brát léky. Vědci zjistili, že 78% pacientů mělo relaps psychózy do jednoho roku, a 96% utrpěl recidivu během dvou let. Tato studie byla jedním z faktorů, které přesvědčily Evropskou psychiatrickou asociaci doporučit, aby pacienti s první epizodou v úvahu dobu neurčitou údržbu na léky, nebo úzkou návaznost, pokud se rozhodnou přerušit léčbu léky.
Zlepšení dlouhodobých výsledků
Dr. Oliver Freudenreich, ředitel prvního dílu a raně Psychóza programu v Massachusetts General Hospital, zdůrazňuje, že léky přilnavost a lepší výsledky je více pravděpodobné, pokud jsou úpravy, stejně jako v rámci integrovaných programů, které zahrnují diskuse terapie a sociální a odborné podpory. Ale problémy přetrvávají.
Například, OPUS soud v Dánsku, který zahrnoval 547 účastníků, byla největší randomizovaná kontrolovaná studie k porovnání intenzivní časné intervence u pacientů s první epizodou s standardní úpravy na úrovni Společenství v oblasti duševního zdraví center. Pacienti v obou léčebných skupinách obdržel nízké dávky antipsychotik druhé generace. Ti v intenzivní léčebného ramene také obdržel asertivní společenské léčby, rodinné léčení a školení v sociálních dovednostech. Cílem bylo poskytnout pacientům s dovednostmi a podporovat nezbytné řídit své léky, vyrovnat se s příznaky, a snižují stres.
Výsledky po jeden a dva roky ukázaly, že u pacientů léčených intenzivní léčbu měl daleko lepší výsledky, pokud jde o psychózy odpuštění, užívání návykových látek, bezdomovectví, a přežití ve srovnání s pacienty, kteří dostávali standardní psychiatrické služby. Ale follow-up studie k závěru, že tyto výsledky nebyly trvalé po pěti letech. Vyšetřovatelé se domnívají, že dvouletá intenzivní léčba nebyla dostatečná, aby zajistila dlouhodobou obnovu, jakmile pacienti přešli do standardní komunitní péče, starší zisky byly ztraceny.
Jedním z nejvíce odradit aspektů léčby první epizody je, že to stále ještě není jasné, které pacienti budou mít prospěch z včasné intervence, s ohledem na velkou různorodost symptomů a základních genetiky. Studie, které byly sledovány dlouhodobé výsledky u pacientů s první epizodou nejsou povzbudivé. Například studie, která sledovala 349 pacientů s první epizodou až do 15 let zjistil, že 17% neměl zdravotní postižení, 24% bylo těžce zdravotně postižené, a 59% se různým stupněm postižení.
Národní institut duševního zdraví (NIMH), si klade za cíl zlepšit šance na uzdravení se dvěma výzkumnými iniciativami. Boston CIDAR Studie, financovaná prostřednictvím Centra pro rozvojové intervence a aplikovaný výzkum, bude hodnotit dopad rané péče u pacientů s první epizodou schizofrenie nebo dokonce dříve, během prodromálních fáze, ke zlepšení dlouhodobé výsledky. Dr. McCarley na VA Boston systému zdravotní péče je hlavním řešitelem, že spolupracuje s kolegy na Beth Israel Deaconess Medical Center v Bostonu a Cambridge Health Alliance. Pro více informací a doporučení, navštivte www.bostoncidar.org.
V lednu 2008, NIMH oznámil zotavení po počátečním schizofrenní epizody (RAISE) studie. V jedné větvi studie, vyšetřovatelé se hodnotí léčbu v časných stádiích onemocnění s cílem určit, jaké typy integrovaných modelů léčby jsou s největší pravděpodobností k zajištění účasti pacientů a zlepšení dlouhodobých výsledků. Jedná se o celonárodní studie probíhá v 35 lokalitách v 21 státech. Viz http://www.raiseetp.org/. V jiném rameni programu Connection program, vědci doufají, že vývoj lepších přístupů k léčbě by úzce spolupracovat s až 100 pacientů s první epizodou psychózy. Tato studie je prováděna ve dvou centrech, Columbia University v New Yorku a na University of Maryland v Baltimore.
I když problémy přetrvávají skličující, vyšetřovatelé doufají, že se naučí lépe zaměřit léčbu, a že politici budou provádět nezbytné systémy a podporovat poskytovat péči, takže více v první epizody u pacientů se schizofrenií bude mít šanci se zotavit.
