Proč psychoterapie může být lepší první volbou než léky.
Konstantní a často vysilující starosti - obvykle o rutinní akcí - je charakteristickým znakem generalizované úzkostné poruchy. I když je to jeden z nejběžnějších typů duševních nemocí, které ovlivňují lidi ages 60 a starší, generalizovaná úzkostná porucha je často zamítnuta nebo přehlédl v této populaci.
Více než nálady je ovlivněna. Úzkost u starších pacientů se zvyšuje riziko tělesného postižení, problémy s pamětí a sníženou kvalitou života - stejně jako zvyšující riziko úmrtí. A generalizované úzkostné poruchy zřídka se vyskytuje samostatně. Až 90% pacientů s touto poruchou mají také příznaky další problém v oblasti duševního zdraví, jako jsou deprese, dystymií, bipolární poruchy, nebo zneužívání návykových látek.
Kliničtí lékaři často předepisují léky, u starších pacientů s generalizovanou úzkostnou poruchou. Přesto léky nemusí být tou nejlepší volbou pro starší pacienty, protože lidé v této věkové skupině jsou více náchylné k vedlejším účinkům. A starší pacienti obvykle dávají přednost alternativy k léčbě drogové závislosti.
Několik studií přidat do již silné datové základny, které psychoterapie samostatně nebo v kombinaci s léky v nízkých dávkách, může být lepší volbou pro starší pacienty.
Klíčové body
|
"Dospělý" úzkostné poruchy
Studie v Evropě a v Evropě bylo zjištěno, že generalizované úzkostné poruchy obvykle nejprve vyplývá z dospělosti do poloviny 50. let - pozdější nástup, v průměru, než ostatní úzkostných poruch. Jedna studie uvádí, že pouze 3% pacientů nejprve vyvinut generalizované úzkostné poruchy po 65 let. Porucha má tendenci být chronický, nicméně, s příznaky, které kolísají v intenzitě v průběhu času. Typický životní zdůrazňuje, že se vyskytují se stářím, jako je smrt někoho blízkého nebo osobní nemoc, může způsobit příznaky vzplanutí.
Studie v rodinách a identických dvojčat prokázaly, že generalizovaná úzkostná porucha je asi 32% dědičná, což znamená, že i když geny přispívají k zranitelnosti, environmentální faktory hrají větší roli. Epidemiologické studie uvádějí, že ženy tvoří dvě třetiny postižených.
Odhady prevalence se liší, částečně proto, že studie byli lidé různého věku a vlastnostmi, a používají různá diagnostická kritéria. V epidemiologických studiích lidí, kteří žijí v komunitě, generalizovaná úzkostná porucha ovlivněna 5% až 6% lidí, u nějakého bodu v jejich životech, ve srovnání s 4% dospělých 65 a starší - což se zdá naznačovat, že lidé se stanou méně nervózní, protože věk. Ale někteří odborníci poukazují na to, že vzorky se sídlem ve Společenství, může podhodnocovat počet starších lidí, postižených, protože obvykle nezahrnují pacienty v domech s pečovatelskou službou nebo asistované žití v prostředí.
Diagnostické problémy u seniorů
Aby splňovaly kritéria pro generalizované úzkostné poruchy popsané v Diagnostický a statistický manuál duševních poruch, čtvrté vydání (DSM-IV), musí být pacienti pociťují nadměrnou úzkost nebo strach o většinu dnů v týdnu po dobu nejméně šesti měsíců. Tři nebo více další příznaky, jako je neklid, únava, obtížné soustředění, nebo narušení spánku, by měl být také přítomen.
Kromě toho, diagnostiku generalizované úzkostné poruchy se týká vyloučení jiné formy úzkosti, jako je panická porucha a obsedantně-kompulzivní poruchou. Pacienti s generalizované úzkostné poruchy nejčastěji starat o to, co ostatní lidé mohou považovat každodenní rutinní aspekty života - například, zda budou najít parkovací místo na vlakovém nádraží, nebo je pozdě na schůzku.
Generalizované úzkostné poruchy, je někdy obtížné diagnostikovat u starších pacientů, protože mají tendenci mít větší fyzické příznaky, a méně intenzivní emocionální narušení. Starší pacienti mohou žádat o léčbu celkovou slabostí, únavou, neklidem, nebo potíže se soustředěním - typ nespecifické příznaky, které by mohly naznačovat řadu dalších onemocnění.
Dále komplikovat věci, úzkost u starších pacientů se mohou objevit nebo zhoršit v kombinaci s jinými vážných zdravotních onemocnění, jako jsou onemocnění srdce a chronické obstrukční plicní nemoci. Z tohoto důvodu, provést úplné lékařské vyšetření před tím, než diagnózy.
Možnosti psychoterapie
Pouze omezený výzkum byl publikován hodnotí účinnost psychoterapie úzkosti u starších dospělých. 2007 přezkum mezinárodní Cochrane Collaboration, která zahrnovala 25 kontrolovaných studií psychoterapie pro generalizované úzkostné poruchy, například, které lze identifikovat pouze šest, že nábor starších pacientů (minimální věk, 55, průměrný věk, 61) - a největší účastní 85 pacientů. Dvě další hodnocení včetně studií zahrnujících pacienty s různými typy úzkosti, takže je těžké určit, co je nejlepší pro generalizované úzkostné poruchy.
Navzdory těmto omezením, literatura nejvíce silně podporuje využívání kognitivně-behaviorální terapie (CBT) jako první linie psychoterapie pro léčbu generalizované úzkostné poruchy u starších osob. Četnost odpovědí se velmi liší v různých studiích, ale přezkum Cochrane zjistil, že celkově 46% starších pacientů s úzkostí (včetně generalizované úzkostné poruchy, ale nejsou omezeny na této diagnózy) zažil úlevu od příznaků s CBT, ve srovnání s 14% kontrol.
Podobné výsledky byly zaznamenány v první randomizované klinické studii CBT v prostředí primární péče - kde mnoho starších pacientů s generalizovanou úzkostnou poruchou léčby. Vědci v několika zdravotnických zařízení v Texasu randomizováno 70 pacientů do CBT, skládající se z až 10 individuálních sezení po dobu 12 týdnů, a dalších 64 pacientů se zvýšenou obvyklé péči, který zahrnoval dvoutýdenní podpůrné telefonních hovorů po dobu tří měsíců. Na konci studie, 40% ve skupině CBT reagovala na léčbu (jak je uvedeno významným snížením symptomů na standardní klinické přístroje), ve srovnání s 22% příjem obvyklou péči. Podobné četnost odpovědí pokračoval na 15-měsíční známky.
Klíčovým omezením této studie však bylo, že neměla kontrolovat rozdíly v intenzitě léčby. Pacienti přiřazené k CBT se zúčastnili týdenní hodinové sezení s terapeutem, zatímco ti přiřazena ke zvýšení obvyklé péči obdržel dvakrát týdně 15-minutové telefonní hovory. Pacienti, kteří podstoupili CBT mohou mít lepší jen proto, že další osobní pozornost - což také nemusí být možné v reálném světě omezené zdravotního pojištění.
Další výzkum zahrnuje několik důležitých avíza o použití CBT u starších pacientů. Za prvé, terapeutické odpovědi u starších pacientů bývá nižší a míra zlepšení příznaků méně výrazné, než u mladších pacientů. Studie také zjistila, že u starších pacientů se častěji než mladší vypadnout z CBT před tím, než měl šanci reagovat.
Vzhledem k tomu, že účinnost KBT závisí částečně na pacienty se učí nové dovednosti a zvládání mechanismy, někteří vědci zjistili, že při úpravách ubytovat pokročilý věk pacienta může zlepšit reakci na tuto psychoterapie. Příklady zahrnují dávat domácí úkoly připomenutí, často přezkoumání relaxační techniky nebo jiné dovednosti, a pomocí konkrétních příkladů při projednávání způsobů, jak přeformulovat situaci. Je také pravděpodobné, že CBT je nejúčinnější v rámci multipronged léčebné strategie, která zahrnuje i léky.
Léky s nízkou dávkou
Přezkum 32 studií k závěru, že léky jsou účinnější než psychoterapie v zmírňování příznaků úzkosti u starších osob. Nicméně, tito výzkumníci a jiní radí zdravý rozum upozornění při předepisování nějaké léky na starších pacientů. Změny související s věkem v absorpci a metabolismu léčiv mají tendenci, aby léky přetrvávat déle v těle, čímž se zvyšuje riziko škodlivých účinků u starších pacientů, a to i při dávkách považovány za bezpečné pro mladé lidi. Starší lidé jsou také více pravděpodobné, že použití různých léků, a některé z těchto léků se mohou vzájemně ovlivňovat s úzkostí léky.
Z těchto důvodů, nepotřebuje léčbu drogové závislosti je třeba individuálně. Pokud jsou léky předepsané dávky může být nižší, než je předepsáno pro mladší pacienty.
Buspiron. Studie buspironem (Buspar) byly hlášeny smíšené výsledky v léčbě úzkosti, ale tento lék může být lepší pro seniory, protože to je méně pravděpodobné, že nežádoucí účinky. Je také méně pravděpodobné, že interakce s jinými léky běžně používají starší pacienty, jako je krevní tlak léky.
Antidepresiva FDA schválila čtyři antidepresiva k léčbě dospělých pacientů s generalizovanou úzkostnou poruchou:. Selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI), escitalopram (Lexapro) a paroxetin (Paxil), a serotoninu, noradrenalinu inhibitory zpětného vychytávání (SNRI) duloxetin (Cymbalta) a venlafaxin (Effexor).
Většina z výzkumu o účinnosti těchto léků byla provedena u mladých a lidí středního věku, spíše než u starších dospělých. Nicméně, randomizované kontrolované studie hodnotila escitalopram u 177 dospělých ve věku 60 a starších léčených v prostředí primární péče. Vědci zjistili, že 69% účastníků zařazených do escitalopram reagovali na léčbu (měřeno snížením úzkostných příznaků pomocí standardního klinického stupnice), ve srovnání s 51% pacientů, kteří užívali placebo. Ve více konzervativní "intent to treat" analýzy, která zahrnovala pacienty, kteří vypadli studie předčasně (a které tudíž mohou být lépe odrážela skutečný-životní zkušenosti, kde někteří pacienti přestat brát drogy), nebyl žádný statisticky významný rozdíl mezi lék a placebo. Kromě toho, účinnost escitalopramu je skromný v nejlepším případě, a to nonadherence snižuje ještě více.
Mějte na paměti, že SSRI mohou zvyšovat riziko zlomenin, což je důležitý faktor u starších pacientů. A jak SSRI a SNRI venlafaxin zvýšit více než pětinásobné riziko hyponatrémie. Při této nemoci, obsah soli v krvi, je nižší, než je obvyklé, což způsobuje nevolnost, únava, letargie, a další problémy. Pravidelné krevní testy mohou pomoci odhalit hyponatremie.
Benzodiazepiny. Tato velká třída léků patří dlouhodobě působících léků, jako je diazepam (Valium) a clonazepam (Klonopin), které přetrvávají v těle, a kratší působících léků, jako je lorazepam (Ativan) a oxazepam (Serax). Nízké dávky, krátký-působící benzodiazepiny byly kdysi léčbou volby u starších pacientů s generalizovanou úzkostnou poruchou, ale to se změnilo kvůli obavám o nežádoucích účincích. Tyto léky mohou způsobit ztrátu paměti, narušit pohyb a zvyšují riziko pádů u všech pacientů, a může způsobit inkontinenci nebo urychlení úbytku kognitivních funkcí u starších osob.
Ale někdy benzodiazepiny zůstávají nejlepší alternativa, a to zejména, aby se dosáhlo rychlého proti úzkosti odpověď. Tyto léky mohou také rozšířit antidepresivní terapii. Jsou-li benzodiazepiny předepsány, nejlepší nápad je najít nejnižší účinnou dávku, a pravidelně monitorovat nežádoucí účinky.
Hunot V, et al. "Psychologické terapie pro generalizované úzkostné poruchy," Cochrane Database of Systematic Reviews (24.ledna 2007): Doc č. CD001848.