Elektrokonvulzivní terapie

S novými metodami a nahromaděné důkazy, tato léčba přežije své kritiky.

Projde kolem elektrického proudu přes mozku vyvolat záchvat je ne každý nápad terapeutického postupu. Takže je to žádným překvapením, že elektrokonvulzivní terapie (ECT) byl kontroverzní od samého počátku jeho vynálezu v roce 1938. Obavy ze zneužití jsou běžné, a pohyby na omezení nebo zrušení praxi měli nějaký úspěch. To trvá jen proto, že je někdy jedinečně účinná léčba těžké deprese a jiné duševní choroby.

Známý termín "šokové terapie" může být zavádějící. V nejlepší současné praxi, pacienti necítí k úrazu elektrickým proudem, protože jsou během postupu v bezvědomí. Přesnější termín by byl "záchvat terapie." Účelem elektřiny vyvolat všeobecný záchvat - rychlé vypouštění nervových impulsů v mozku. Před příchodem ECT, drogy byly za stejným účelem, méně efektivní a více závažných nežádoucích účinků používá. Dokonce i standardní slovo "elektrokonvulzivní" není nezbytně správné dnes, protože lék potlačuje záchvaty (silné mimovolní kontrakce svalů), které se vyskytují v generalizované záchvatu vyplývající z poruchy mozku ( epilepsie ).

Dnes ECT se provádí v nemocnici nebo na klinice, obvykle v přítomnosti dvou lékařů a ošetřovatelského personálu. Pacient je uspán s krátkou hereckou barbiturátů, pak imobilizované se uvolňující svaly sukcinylcholinem. Dvě elektrody jsou umístěny na pacienta vlasové pokožky a proud prochází mezi nimi stroje určené pro tento účel. Aktuální trvá sekundu nebo dvě a výsledný zabavení dobu 30 sekund až minutu. Srdeční frekvence, krevní tlak a dýchání jsou sledovány po celou dobu se ujistěte, že žádné životní funkce jsou přerušeny.

Pacienti mohou mít mírné bolesti hlavy nebo trpíte nějakou zmatenost a dezorientace několik minut po každém zasedání. Léčba se opakuje dvakrát až třikrát týdně, celkem asi desetkrát, nebo dokud se neuzdraví - podle toho, co nastane dříve. Někdy pacienti jsou hospitalizováni v průběhu, někdy ne.

Bude to fungovat?

V kontrolovaných studiích, ECT je důsledně zjištěno, že je stejně účinný jako léky nebo víc. Rychlost reakce na podávání antidepresiv je od 40% do 70%. ECT má poměr odpovědí 70% na 90%, i když to obvykle není pokoušel do další léčby selžou. Pacienti, kteří nejsou pomáhal léky často reagují na ECT, a pracuje rychleji než léky - vyžaduje v průměru, dva-třitýdnů místo šesti až osmi týdnů, výrazné zlepšení. Tak to je často první volbou v případě nouze, zvláště když pacient je psychotický, sebevražedné, ne jíst, nebo není schopen vstát z postele.

Někteří si myslí, že formální klinické studie malovat příliš nadějný obrázek. Jedna studie z reálného života ECT zjistil, že míra remise (obnovení z epizody deprese) bylo jen 30% až 45%. Autoři průzkumu si myslí, že v praxi, protože na rozdíl od klinických studiích, léčba je často příliš brzy zastaví, když pacienti zbývající příznaky, které je činí náchylnější k relapsu.

ECT má méně vedlejších účinků než léky a je méně riskantní pro lidi s kardiovaskulárním onemocněním, tak to může být výhodné pro těhotné ženy, starší lidé a lidé fyzicky špatně. Evropská akademie dětské a dorostové psychiatrie říká, že ECT by měly být považovány za dospívající, když příznaky jsou závažné, nebo pacient nereagoval na dvou antidepresiv. Jak pacient a jeho nebo její zákonný zástupce musí dát souhlas.

ECT může být také použit k léčbě mánie, nekontrolovatelné nadšení, které se střídá s depresí v bipolární poruchou. Doporučuje se hlavně při lithium, antikonvulziva, a antipsychotika, standardní drogové léčby, jsou neúčinné nebo mají vážné vedlejší účinky. Praktická překážka je, že maniakální pacienti mohou být více ochotny souhlasit s ECT.

Při léčbě psychózy, ECT je užitečné zejména při závažné příznaky rozvíjet náhle u pacienta, který byl v dobré duševní zdraví. To může být také doporučuje při bludy, halucinace, neklid nebo musí být potlačena rychle. Další nepříznivé účinky při léčbě schizofrenie, obvykle je horší s antipsychotiky.

Jak lze zabránit recidivě?

Stejně jako ostatní léčby deprese, ECT není žádný lék. Asi třetina z nejvíce těžce depresivních pacientů k relapsu do čtyř měsíců, a půl do jednoho roku. Vysoké sazby relapsů nejsou překvapivé, vzhledem k tomu, že většina lidí, kteří podstoupí ECT mají zvláště závažné příznaky, které byly ovlivněny léků a psychoterapie.

Aby se zabránilo relapsu po úspěšném ECT, může být pacient obdrží antidepresiva - někdy stejné léky, které původně neúspěšné. Dalším řešením je údržba nebo pokračování ECT - další záchvat ošetření jednou týdně, jednou za měsíc, jednou za několik měsíců, nebo vždy, když se příznaky znovu neobjeví. Zkoušky jeho účinnosti jsou vzácné. Jedna studie srovnávala léky sám na údržbu ECT navíc léků pro pacienty, kteří získaných s ECT. Po pěti letech, relapsů bylo 27% pro údržbu ECT, 82% bez něj. Ale pacienti byli nezařazené do dvou skupin náhodně, takže vysoká úspěšnost mohla být v důsledku zvláštní pozornost a bližší monitorování. Jiné studie ukázaly, žádný rozdíl mezi pokračující léčbu drogové závislosti a pokračuje ECT pro pacienty obecně, ale různé pacienti mohou vyžadovat různé přístupy.

Jak to funguje?

ECT byl přirovnáván k kopání stroj spustit jej. Obraz nemusí být lichotivé a povzbudivé, ale to odráží skutečnost, že léčba ovlivňuje mnoho mozkových drah, nervové receptory, neurotransmiterů a endokrinní systém. Není známo, který z těchto účinků jsou terapeutické. Existují důkazy o tom, že u pacientů je větší pravděpodobnost, obnovit, pokud jejich elektroencefalogramy (EEG), stále vykazují vzor známý jako pomalé vlny aktivity během léčby. Mozkové vlny vrátit do původního stavu, dva měsíce po konci léčby. Další spekulace je, že ECT mění výkon některých neurotransmiterů a napravuje nerovnováhu stresových hormonů.

Někteří si myslí, že mozek čerpá ze svých pravomocí pro boj se záchvaty a v procesu dobývá depresivní a psychotické příznaky stejně. Tento model naznačuje, jak je možné k léčbě deprese a mánie buď s ECT nebo antikonvulziv, které zdánlivě mají opačný účinek. Ve skutečnosti, nebezpečí spontánních záchvatů klesne během ECT. Ale antidepresiva nesnižují riziko záchvatů, a benzodiazepiny, které se potlačit záchvaty, nejsou pro léčbu depresí. S největší pravděpodobností neexistuje jediný vysvětlení pro terapeutické účinky ECT, které se vztahují ke všem pacientům.

Jaké jsou nebezpečí?

Přes pochopitelných obav, ECT nezpůsobí žádné poškození viditelné na skenování mozku, ať už s lidmi nebo zvířaty vystaven mnohem delší elektrických záchvaty. Mezi nejčastější stížnosti a hlavním zájmem pacientů je ztráta paměti. Testy ukazují, že paměť, jak retrográdní (vyvolání událostí, které nastaly před léčbou) a anterográdní (schopnost vstřebávat nové znalosti později) klesá jako léčebných výnosů. To obvykle se vrací k normálu během několika týdnů - ale ne nutně u všech pacientů a ve všech ohledech.

Všichni souhlasí s tím, že většina pacientů trpí nějakou trvalou ztrátu paměti pro události v průběhu léčby a během několika dnů až týdnů před. Po této zkušenosti, některé se mohou stát více zajímat o každodenní zapomnění a normální pokles paměti s věkem.

Riziko vážnějšího a trvalé ztrátě paměti je sporné, ale většina studií zjistili, že to není běžné. V jedné studii, například 20 pacientů, kteří dostávali udržovací ECT pro rok měl stejné kognitivní výsledky testů jsou 10 pacientů, kteří byli nikdy daných ECT. Dospívajících léčených ECT depresí nebo bipolární poruchou bylo zjištěno, že mají normální vzpomínky o tři roky později.

Výzkumníci z New York State Psychiatric Institute provedl pečlivé dlouhodobé studie účinků EKT na paměť a duševní funkce. Před a po léčbě a znovu o šest měsíců později, několik set pacientů dostali testy retrográdní a anterográdní paměti, reakční doby, pozornosti a celkové kognitivních funkcí. Oni také odpověděla na dotazník o autobiografické paměti.

Většina výsledky testů poklesly o ukončení léčby, a pak zpět. O šest měsíců později, byli pacienti bodování lépe než před zahájením léčby - odraz škodlivé účinky těžkou depresí je na mysli. Ale mnozí ještě skóroval špatně na zkoušku autobiografické paměti, a trochu více než 10% prokázala závažné deficity v tomto testu. Ženy a starší lidé jsou nejvíce citlivé.

Umístění elektrod a typ elektrického proudu udělal velký rozdíl. Původně, elektrody byly umístěny na spáncích na protilehlých stranách hlavy (bilaterální umístění). Stále více populární možností je umístit oba na stejné straně (jednostranné umístění), obvykle vpravo. Další novinkou je stroj, který produkuje krátké přerušované pulsy, namísto jejich průběžného elektrickou stimulaci. A dávka elektrické energie může být nyní individuálně nastavit tak, že je to jen dost silné, aby způsobit záchvat.

Vědci New York zjistil, že po těchto novějších postupů výrazně snižuje riziko ztráty paměti a pomalé reakční doby. Někteří lékaři, že jednostranné ECT a krátké pulzy jsou méně účinné než bilaterální umístění a kontinuální stimulaci, ale jiní jsou přesvědčeni, že se v případě, že dávka elektrické energie je dostatečná, mohou být tyto metody fungují, jakož i starších s daleko menšími vedlejšími účinky.

Pokud lékaři vybrat pacienty pečlivě a udělat postup správně, riziko vážné a trvalé ztráty paměti je pravděpodobně nízká. Ale v průměru nezohledňují individuální odchylky a nemusí být uklidňující pro lidi, kteří mají subjektivní pocit, že jejich paměť je méně ostrý. Pacienti a lékaři musí rozhodnout, kdy potenciální přínosy převažují nad riziky.

Co je postavení ECT dnes?

Přes jeho účinnost, elektrokonvulzivní terapie není široce vycvičený. V Evropě, cca 100.000 pacienti léčbu každý rok. Omezující souhlas postupy omezit její použití, a to zejména u pacientů, kteří jsou psychotické nebo jinak neschopný. Nedostatek zařízení a nedostatku zkušeností také vytvářet překážky. V roce 1993 byl přijat zákon, ve státě Texas vyžadující podrobné zprávy o každém použití ECT. V přehledu záznamů na 1993-1995, vědci zjistili, že léčba byla k dispozici pouze v jednom z 13 státních psychiatrických léčebnách, a pouze 6% psychiatrů byla oprávněna ji. Devadesát procent z těchto případů se jednalo o závažné poruchy nálady, a asi polovina z těchto pacientů bylo starších 65 let. Další studie zjistila, že méně než 2% pacientů ve státě New York v psychiatrických léčebnách dostal ECT. Léčba je předepsána více často v soukromých institucích a pro pacienty bílé a střední třídy. Ať už je použito příliš mnoho nebo příliš málo je sporný. Někteří říkají, že černoši, Hispánci, a chudí jsou připraveni, jiní říkají, že jsou ušetřeni.

Hledají se elektromagnetických zařízení, která mají ctnosti ECT, ale inspirují méně nepřiměřené obavy nebo vytvářejí méně skutečné riziko. Na začátku roku 2007, bude FDA se rozhodování o tom, zda schválit či neschválit repetitivní transkraniální magnetické stimulace (rTMS) v léčbě deprese. Tato technika využívá schopnosti silného magnetického pole pro vytvoření elektrické proudy. Cívka se koná v blízkosti pokožky. Když je pod napětím, výsledné magnetické pole je dostatečně silná, aby aktivaci nervových buněk v mozku. Vzhledem k tomu, že se dotýká velmi malou oblast, rTMS má mnohem mírnější a více lokalizované účinky než ECT. To nevyžaduje anestezii, ale tam je omezené množství informací o jeho účinnosti.

Magnetická záchvat terapie používá stejný aparát jako rTMS - magnetické cívky se konala u pokožky hlavy - ale generátor je natolik silný, že způsobí záchvat. Stejně jako ECT, zabavení terapie magnetickým vyžaduje anestezii, ale teoreticky by to mohlo mít více selektivní účinky. Na rozdíl od elektrické energie, magnetická energie není rozptýlené lebky, takže proud může být zaměřena přesněji, aby se zabránilo mozkové oblasti, které jsou důležité pro paměť. V současné době je tato léčba je experimentální.

Mezitím, ECT pokračuje obnovit zdraví a někdy i zachránit životy lidí s potenciálně smrtelných onemocnění těžké deprese, mánie, a akutní psychózy. To bylo ve srovnání s kardioverzi, na řízení, ve kterém elektrický proud obnovuje normální rytmy v chvějícím se srdcem. U pacientů, kteří trpí nejvíce se nálady příznaky, nic lepšího, než ECT byl navržen. To je nejdůležitější důvod pro jeho přežití přes téměř 70 let pochybnosti, obavy a politické diskuse.