Nalezení správné deprese léky

STAR * D a jiné studie poskytují vodítko, ale výzkum pokračuje.

Navzdory škálu možností nyní k dispozici léky, deprese zůstává výzvou nemoc léčit. Jen asi polovina dospělých pacientů reagovat na první antidepresiva předepsané, se pouze jedna třetina dosažení remise.

Pokud příznaky nejsou dostatečně ulevilo první antidepresivum, pacienti a jejich lékaři, čelí těžké rozhodnutí. I když existují dvě široké strategie - přechod na nový lék nebo rozšíření první lék s druhým - to není jasné, která strategie je nejlepší. Většina výzkumu byla na počáteční léčbu, postavit nový lék proti staré. Studie hodnotící léky augmentace nebo spínací strategie byly většinou krátkodobé a srovnání lék s placebem, spíše než na jiné drogy.

Během několika posledních let, dvě oddělené proudy výzkumu u dospělých pomohla vyplnit tuto mezeru ve znalostech. Jedním z nich je Sequenced Léčba Alternativy k úlevě deprese (STAR ​​* D) studie, největší prospektivní studie po sobě jdoucích možnosti léčby vůbec provedeny. Do studie bylo zařazeno 3671 pacientů na 41 místech na celostátní úrovni (23 psychiatrických klinik a 18 klinik primární péče). Design byl určen pro napodobení reálného praxi, kde téměř polovina pacientů s velkou depresí získat jejich pozornost od lékařů primární péče, a kde první léčba nabídnuta nemusí fungovat.

STAR * D Výsledky ukazují, že - s přetrvávající pokusů a omylů najít tu správnou léčbu - téměř sedm z 10 dospělých pacientů s velkou depresí se nakonec najít léčbu, která pracuje (viz tabulka). Studie však také jasné, co mnozí kliničtí lékaři a pacienti vědí z vlastní zkušenosti: odpuštění se stává mnohem těžší dosáhnout po dvou léků pokusy selhaly.

Ačkoli nová antidepresiva jsou ve vývoji, testování na drogy proces trvá roky. Druhým a velmi aktivní oblast výzkumu, a proto, je zaměřen na zkoumání nových způsobů, jak rozšiřují léky jsou již k dispozici, aby byly efektivnější.

Počáteční úvahy

Pokud pacienti nejsou dostatečně těžit z prvního léku, které bylo přijato, jak je předepsáno, je to moudré provést následující kroky před rozhodnutím o další léčbě.

Recenze symptomy a diagnózy. Deprese může být obtížné diagnostikovat, protože příznaky se liší a může také překrývat s těmi jiných psychiatrických poruch. Častým problémem, například, je rozlišování deprese z bipolární poruchou, ale tento rozdíl výrazně ovlivňuje možnosti léčby. Pacienti s bipolární poruchou obvykle nereagují na antidepresiva sám, a místo toho vyžadují stabilizátorem nálady zmírnit příznaky. Kromě toho, deprese se často vyskytuje ve spojení s jinými poruchami, jako je úzkost, který může také mít vliv na výběr léku a reakce.

Dejte mu více času. Ačkoliv tato norma rada je pro pacienty, aby se léky po dobu šesti týdnů, aby zjistili, zda se symptomy zlepší, STAR * D studie naznačuje, že mnozí pacienti potřebují více času na reakci. Všichni pacienti ve studii původně obdržel citalopram (Celexa), selektivní inhibitor zpětného vychytávání serotoninu (SSRI). Polovina pacientů, kteří dosáhli remise tak učinil po šesti týdnech, některé potřeby tak dlouho, jako je 12 nebo 14 týdnů. V důsledku toho, že vyšetřovatelé doporučuje, aby pacienti se počáteční lék po dobu nejméně osmi týdnů. Doporučila rovněž, aby pacienti kompletní selfreportový nástroje, jako je 16-položky Quick Inventarizace depresivní symptomatologie (k dispozici zdarma, spolu s jinými nástroji pro klinické lékaře, v www.ids-qids.org ) sledovat pokrok a vedlejší účinky.

Zvažte možnosti. Mnoho možnosti jsou k dispozici v případě, deprese léčba nedokáže zmírnit příznaky. V STAR * D, žádná z možností byl jasný vítěz. A pacienti mohli přepínat drogy nebo rozšířit je v kritických okamžicích, takže to zůstane známo, zda je lepší, aby se zvýšil antidepresiva, které poskytují pouze částečnou úlevu nebo vypínač do nové. Dokonce tak, že studie poskytuje nové informace o tom, jak je pravděpodobné, že pacient dosáhne remise po předchozí lék selže.

Spínací léky

Jednou z možností je přejít na jiný lék ve stejné třídě, jako například z jednoho SSRI na druhé. Důvodem je, že i když léky ve stejné třídě sdílejí stejný základní cíl v mozku - neurotransmiterů serotoninu, dopaminu nebo norepinefrinu - mají vliv na jiné mozkové chemické látky v různých způsobech.

Další možností je přejít na jiné třídy léků, jako je přechod od SSRI s dual-akční serotoninu a noradrenalinu, inhibitory zpětného vychytávání (SNRI), nebo tricyklických antidepresiv. Důvodem je v tomto případě je to, že změna primární cíl, může být nezbytné pro zmírnění příznaků.

STAR * D vyšetřovatelé zjistili, že asi jeden ze čtyř pacientů dosáhlo remise po přepnutí do druhého léku, ať už přešel do třídy nebo do jiné třídy. V druhé úrovně studie, pacienti, kteří se rozhodli přejít na nový lék po užití SSRI citalopramu bylo randomizováno buď do jiného SSRI, sertralin (Zoloft), na SNRI venlafaxin (Effexor), nebo k jinému dual-akční drogy, noradrenalinu a dopaminu reuptake inhibitor (NDRI) bupropion (Wellbutrin). Remise byly zhruba stejné pro všechny tři léky: 27% pacientů dosáhlo remise sertralinem, 25% u venlafaxinu a 26% u bupropionu.

Přepnutí do třídy léčiv nebo do jiné třídy byl také zhruba stejně účinná úroveň tři studie, kdy pacienti, kteří nereagovali na předchozích dvou léků si mohli vybrat znovu přepnout léky. V této fázi, byli randomizováni buď do SNRI mirtazapin (Remeron), nebo na tricyklická antidepresiva nortriptylin (pamelor). Remise byly nižší, než dříve, ale jsou podobné bez ohledu na to, z nichž byl lék vybrán: 8% pacientů reagovalo na mirtazapin a 12% na nortriptylin. Rozdíl nebyl statisticky významný.

Tradiční možností zvětšování

Augmentace se týká doplnění o antidepresivum s jinou drogou. Pokud je přidán druhý antidepresivum, to se někdy nazývá kombinovaná terapie. Další rozšiřující strategie zahrnují různé kategorie léčiv, doplňků stravy a hormonů. Důvodem pro augmentaci je zaměřit se více mozkových funkcí najednou.

STAR * D Výsledky ukazují, že všechny z těchto postupů augmentace fungovat stejně dobře po neúspěšném pokusu antidepresivní - o jeden ze tří pacientů dosáhlo remise v úrovni dvou studie. Pokud se však symptomy pacientovy nejsou adekvátně reagovat po dvou drog studiích STAR * D vyplývá, že rozšiřování s T ₃ hormonů štítné žlázy (Cytomel) může být o něco účinnější a snesitelnější než pomocí lithium.

Bupropion nebo buspiron. Obyčejná taktika je kombinace SSRI s bupropion NDRI nebo úzkost léky buspironem (Buspar). STAR * D vyšetřovatelé zjistili, že poté, co nedokázal adekvátně reagovat na samotnou citalopramu, 39% pacientů dosáhlo remise po randomizováni do kombinované terapii s bupropionu, zatímco 33% dosáhne remise po augmentaci s buspironu. Nicméně, rozdíl nebyl statisticky významný.

Lithium. Tento stabilizátor nálady, je jedním z nejlépe studovaných rozšiřovat látek v léčbě deprese. I když dřívější studie ukázaly, že augmentace lithiem, která zvyšuje hladinu serotoninu, zvyšuje reakci na antidepresiva, přezkum dospěl k závěru, že to nemusí být tak efektivní, pokud jsou užívány s novějšími antidepresivy. Při úrovni tří STAR * D, 13% pacientů, kteří nereagovali na dvou předchozích úprav dosáhli remise po randomizováni k lithiové augmentace.

. T ₃ hormonu štítné žlázy v úrovni tří STAR * D, 25% pacientů, kteří nereagují na dvě předchozí léčby dosáhli remise po randomizováni do prsou s T ₃ hormonu štítné žlázy - což představuje mírný, ale statisticky významnou výhodu oproti lithiové augmentace.

Mirtazapin. Ve úrovni čtyři STAR * D, pacienti, kteří se nedokázali reagovat na tři předchozí léčby bylo randomizováno buď k získání kombinace venlafaxinu a navíc mirtazapinu nebo přijímat tranylcypromin (Parnate), což je inhibitor MAO. Ačkoli remise byly podobné, vyšetřovatelé k závěru, kombinace byla o něco lepší: 16% pacientů dosáhlo remise při léčbě kombinací, ve srovnání s 14% u samotného tranylcypromin. Další studie hodnotila kombinaci mirtazapinu s SSRI. Výhodou přidání mirtazapinu se SSRI je nejen to, že oba léky by měl působit synergicky v mozku zvýšit antidepresivní účinky, ale také to, že mirtazapin může čelit úzkosti a sexuální dysfunkce, které jsou společné SSRI účinky. Nevýhodou přidávání mirtazapinu je, že to může způsobit zvýšení tělesné hmotnosti a sedace.

Novější možností zvětšování

Přestože většina studií dosud jsou předběžné, několik nových strategií zvětšování ukazují slib.

Antipsychotika druhé generace. V listopadu 2007, FDA schválil antipsychotické aripiprazol (přípravek Abilify) pro použití jako augmentace agent v závažné deprese. Studie naznačují, že jiné druhé generace antipsychotik, jako je risperidon (Risperdal), olanzapin (Zyprexa), ziprasidon (Geodon), a quetiapinu (Seroquel), mohou být také užitečné jako augmentace agentů. Není jasné, proč, ale u některých lidí drogy působí synergicky s antidepresivy. Mohou také pomoci tím, že zmírnění úzkosti a neklid. Nežádoucí účinky mohou být značné, zejména tělesné hmotnosti a rozvoj metabolického syndromu (což zvyšuje riziko onemocnění srdce ).

Další činidla Vědci také šetření mnoho rozšířeno o jiné látky, včetně hormonů, jako je estrogen a testosteron,. Dietní doplňky, jako methylfolate, S-adenosyl-L-methionin (SAMe) a omega-3 mastných kyselin, a mnoho dalších léků, jako jsou antikonvulziva a benzodiazepiny.

Je zřejmé, že není jeden-velikost-sedí-všichni řešení, kdy první antidepresivum nedokáže zmírnit příznaky, protože jednotlivci se liší tak výrazně ve své reakci na léky. Ale jak vědci identifikovat a možností zkušební další léčby, doufají, že ke zlepšení šance na dosažení remise.